様式第5号(第9条関係)
公
止
）
開
再
・
止
廃
・
休
（
始
開
用
使
道
水
下
届
共
年 月 日
浦 市長 殿 添
住所 申請者
氏名 印
住 所
使 者 用
氏名 印
設 場所 置
確 第 号 番号 認
使 用 開
年 月 日
使 水 水 井 水 雨水 そ ( ) 種別の水他 用 道 ・ 戸 ・ ・ の
工 1 汲 2 3 4 別種の造築化改槽造改 事 取 浄 新 築
増 5
改 築
6 7 8 ( ) ータ 時他の 岐分ー 臨 メ そ
建 1 2 3 4 5 の途用 署公 社庭 トパ般家 ー 物 一 ア 会 官
学 校
6 7 8 ( ) 他 場店の 商 浴 そ
一 般 家 庭 及 び ア パ ー ト
の 用世帯数及び人員 使
1 世 般家庭 一 帯
人
2 世 パート ア 帯
人
水 口 指 (収 )番 使 検者道水・針名・号番ーターメ 道 径 数 納 号 用
調 事項及び結果 査
様式第5号(第9条関係)
上 ( 休 ) おと開再・止廃・の始り開使道水下共公用 記 止
の 理ので、その旨処しめてよいでしょうかる認。し出があり、調査たと結果、支障がない 届
受 年 決 年 月年年日月日 月 日日 月 付 裁
決 課 欄 裁
長
係
長 係
員
